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绍兴市基本医疗保险实施细则(试行) [复制链接]

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绍兴市基本医疗保险实施细则(试行)

为贯彻落实《绍兴市人民政府关于印发绍兴市基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(绍政发〔2018〕17号),结合国家、省有关医疗保险经办管理规定,制定本实施细则。

第一章  参保范围
第一条  绍兴市行政区域内的下列单位和个人应参加职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”):
(一)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工,下同)和退休(退职)人员。
(二)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)。
(三)领取失业保险金期间的失业人员。
(四)其他按规定参保的人员。
第二条  绍兴市行政区域内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):
(一)具有本市户籍的非从业人员。
(二)与本市居民结婚的非本市户籍人员、本市从事宗教教职的非本市户籍人员,且没有参加异地基本医疗保障的。
(三)本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生(儿童)。
(四)国家、省、市规定的其他人员。
第三条  参加职工医保和居民医保的人员,统一纳入大病保险的参保范围。

第二章  费用征缴
第四条  用人单位和个人应按照社会保险费征缴有关规定,按属地原则在各区、县(市)及时办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。
第五条  居民医保参保人员按以下规定办理参(续)保和缴费手续:
(一)参保缴费期。市区为每年的11月1日起至12 月 20 日止,其中以学校、幼儿园为单位为学生(儿童)缴费的区、县(市),缴费期为每年的 9 月 1 日起至 10 月 31 日止。各县(市)可根据当地实际,确定缴费期。
(二)参(续)保缴费方式。以学校、幼儿园为单位参保的,由所在学校、幼儿园统一为学生代办参(续)保手续,通过学校统一缴费或APP 缴费;其它城乡居民参保的,可通过村(社区)、银行代扣代缴或APP实现直接参保缴费,但首次参保、现金缴费、中断续保或前一医保年度未正常参保缴费的,参保人员到户籍所在地乡镇(街道)办理。
大一新生,首次参保的,根据本人意愿,可选择一年半标准参保缴费,也可选择一年标准参保缴费;毕业班学生,在缴纳毕业年度居民医保费时,可根据本人意愿,选择按全年标准或按半年标准缴费。
学校、幼儿园在册新生,在规定学生(儿童)的缴费期内首次参保的,其个人按一年半标准缴纳,财政按一年半标准补贴。
(三)参保应提供的资料。到乡镇街道办理首次参保的人员应提供本人身份证、户口簿的原件,续保人员应提供本人社会保障(市民)卡或本人身份证,新生儿参加出生当年度居民医保的,应提供新生儿户籍证明材料。
(四)免缴人员名单确认。在缴费期截止前,各区、县(市)民政、残联等单位提供符合个人免缴条件的参保人员名单,由各区、县(市)乡镇(街道)将名单导入医保信息系统。
第六条  职工医保费、居民医保费、大病保险费由各级税务部门负责征收。
(一)应由用人单位缴纳的职工医保费和由单位代扣代缴的在职职工个人缴费部分由税务部门负责按月征收。职工大病保险费按年缴纳。应由职工(含退休人员)个人缴纳的大病保险费,于每年1月从其职工医保当年个人账户中一次性扣缴,其中中途参保人员自个人账户划入当月一次性扣缴,其余缴费部分从职工医保基金中整体划拨。
(二)应由城乡居民个人缴纳的居民医保费、大病保险费,由税务部门负责按年征收;应由政府补助的居民医保费,列入统筹区当年财政预算,由财政部门按规定划拨。大病保险费政府缴费部分,于每年1月从居民医保基金中整体划拨。
第七条  职工医保费、居民医保费缴费标准按市政府相关文件执行,大病保险费缴费标准由各区、县(市)依据大病保险基金运行情况确定。
第八条  参保人员按国家规定办理退休时,其职工医保缴费不足规定年限的,由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后,方可享受退休人员医疗保险待遇。
参保人员办理补缴手续时按省职平工资的6.5%标准进行补缴,补缴费用全部划入职工医保统筹基金,即不划入个人账户。其中,临退休参保人员已按时申请市域内医疗保险关系转移接续,但确因基金到账等原因造成办理退休延后的,其一次性补缴按达到退休当月的补缴标准进行补缴。
第九条  达到法定退休年龄时,职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费,并按规定享受相应的在职职工医保待遇。
第十条  除单位欠缴医疗保险费以外,用人单位和职工未按规定及时缴纳医疗保险费的,不予补缴。
第三章  职工医保待遇
第十一条  在职职工医保待遇起止按以下规定执行。
(一)用人单位在职职工当月参保,次月起享受医疗保险待遇。用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费累计满2个月的,次月起该单位在职参保人员停止享受医疗保险待遇,在足额补缴所欠医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。
(二)灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的,须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇。中断3个月内续保的,须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费,医疗保险待遇从续保次月起享受;灵活就业人员已参保但未按规定足额缴纳医疗保险费满3个月的,其基本医疗保险关系作停保中断处理,欠费的相应月份不计算为实际缴费年限,所欠费用予以核销。
(三)参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的,参保当月起可享受医疗保险待遇;连续缴费但未及时办理转入接续手续的,暂按新参保开启医疗保险待遇,待转入接续手续办理后医疗保险待遇开启时间调整至新参保当月。
第十二条  退休职工医保待遇起止按以下规定执行:
(一)参保人员按国家规定办理退休时,其职工医保的视作缴费年限和实际缴费年限累计满20年(其中实际缴费年限须满5年)的,从退休次月起可享受退休人员医疗保险待遇。
(二)职工医保关系中断的退休人员,如再次申请要求一次性补缴职工医保的,应视为续保,中断前的缴费年限(含视作缴费年限)有效。中断3个月内补缴的,医疗保险待遇从补缴次月起开始享受,中断3个月后补缴的,医疗保险待遇从补缴后第4个月起开始享受。
(三)职工医保关系终止的退休人员,如再次申请要求一次性补缴职工医保的,应视为首次参保,终止前的缴费年限(含视作缴费年限)无效,医疗保险待遇从补缴后第4个月起开始享受。
第十三条  职工医保参保人员到达法定退休年龄办理退休手续时,按国家和省规定可计算为连续工龄的年限和各统筹区实行职工医保制度以前招录用的合同制职工按月缴纳养老保险的年限,可视作其职工医保的缴费年限。
第十四条  职工医保参保人员的当年个人账户按下列规定建立:
(一)机关、事业和省(部)属单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的4%建立。灵活就业人员的个人账户按本人缴费工资的1%建立。
(二)市区其他用人单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的2%建立,退休人员的个人账户按省职平工资的5%建立。各县(市)可根据当地实际,在本细则实施后3年内逐步调整到位。
第十五条  个人账户管理:
(一)个人账户分为当年个人账户和历年结余账户。个人账户当年资金结余部分,年度结转后转为历年结余账户。
(二)个人账户的本金和利息为个人所有,在医保年度末计算利息,如参保人员终止医疗保险关系的,当月计算利息。当年个人账户按同期活期存款基准利率计息,历年结余账户按同期3个月整存整取银行存款基准利率计息。
(三)个人账户在足额缴费且基金到账后按月划入。参保单位及个人未按规定按时足额缴纳医疗保险费的,暂停配置在职参保人员的个人账户,待足额补缴后,再按规定划入该参保人员的个人账户。退休人员按月划拨个人账户。
(四)当年个人账户按规定结转下年度使用、转移。
(五)个人账户余额符合以下条件的,可以依法继承或退还本人:
1.参保人员死亡,其个人账户余额可依法继承;
2.参保人员按国家规定办理退休手续时,其职工医保视作缴费年限和实际缴费年限未到规定年限,参保人员又不愿按规定一次性补缴的,经本人申请终止其基本医疗保险关系的,个人账户余额可退还本人;
3.参保人员因故丧失中华人民共和国国籍的,可以在丧失国籍后书面申请终止基本医疗保险关系,个人账户余额可退还本人。
(六)参保人员基本医疗保险关系从异地转入时,转出地社保经办机构提供的个人账户余额,无法区分当年、历年结余账户的,其转入的个人账户余额全部划入当年个人账户。
(七)参保人员在待遇中断期间,个人账户不能使用。
第十六条  个人账户使用:
(一)当年个人账户用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用;应由个人缴纳的大病保险费。
(二)历年结余账户可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用,及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
(三)历年结余账户可按规定支付职工医保参保人员配偶、子女和父母(以下简称“近亲属”)的普通门诊医疗费用,实现家庭成员之间共济互助。
(四)历年结余账户可按规定支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。
第十七条  一个医保年度内,参保人员住院和门诊规定病种发生的政策范围内费用,统筹基金按下列比例报销:
(一)超过起付标准至5万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的,在职职工报销80%,退休人员报销85%。
(二)超过5万元至10万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销90%,退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%。
(三)超过10万元至25万元部分,在职职工报销90%,退休人员报销95%。
(四)超过25万元部分,报销90%,上不封顶。
第十八条  一个医保年度内,参保人员在定点医药机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,起付标准400元以上、最高支付限额5000元以下部分,统筹基金按下列比例报销:
(一)在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销75%,退休人员报销80%;在其他定点医药机构医疗和购药的,在职职工报销65%,退休人员报销70%。
对符合规定纳入慢性病特殊病种范围的参保人员,在参保地基层医疗卫生机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,报销比例再提高5个百分点。
市内定点零售药店购药发生的政策范围内费用,须直接刷卡结算,有特殊规定的,按相关规定执行。
(二)参保人员普通门诊经基层医疗卫生机构首诊,在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的政策范围内费用,在职职工报销70%,退休人员报销75%。

第四章  居民医保待遇
第十九条  参保人员在参保缴费期内参(续)保及缴费的,在次年医保年度内享受居民医保待遇;新生儿参加出生当年度居民医保的,在出生2个月内参保缴费的,缴费后的新生儿从出生之日起享受居民医保待遇;超过规定缴费时间后参(续)保及缴费的,从缴费当月起的3个月后享受居民医保待遇。
大一新生、其他学校及幼儿园在册新生,按规定选择一年半标准参保缴费的,居民医保待遇享受从当年9月1日起至次年12月31日止;毕业班大学生,按规定选择半年标准参保缴费的,居民医保待遇享受从毕业年度的1月1日起至6月30日止。
第二十条  参保人员已缴纳次年医疗保险费,尚未进入待遇享受期,发生户籍迁出本市或死亡或参加职工医保等情形的,可凭相关证明材料到参保地社保经办机构办理退费手续;已经进入待遇享受期的,不予退还。
第二十一条  在一个医保年度内,参保人员住院和门诊规定病种发生的符合政策范围内费用,起付标准以上至最高支付限额28万元部分,统筹基金按以下比例报销:在基层医疗卫生机构医疗的,统筹基金报销85%,在其他定点医疗机构医疗的,统筹基金报销75%。
第二十二条  一个医保年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用中,起付标准50元以上部分,统筹基金按下列比例报销:
(一)在市内基层医疗卫生机构医疗的,报销 50%,其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销 60%;在市内其他定点医疗机构医疗的,报销 15%,其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销 25%。对符合规定纳入慢性病特殊病种范围的参保人员,在参保地基层医疗卫生机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,报销比例再提高5个百分点。
(二)参保人员普通门诊经基层医疗卫生机构首诊,在 7 日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用,统筹基金报销 20%,其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销 30%。
居民医保普通门诊(含急诊)累计净报销限额为 800元,上年度有效签约的参保人员,在基层医疗卫生机构医疗的,累计净报销限额再提高 200 元。有效签约参保人员名单由各地卫生计生部门提供,在年度结转前导入医保信息系统,年度内不作变更。
第二十三条  未享受职工生育医疗费定额补助的居民医保参保人员,发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用(含妊娠并发症),可享受定额补贴:平产1200元,难产助产、多胞胎或剖宫产1500元,列入居民医保基金支付范围。

第五章  大病保险待遇
第二十四条  建立全市统一的大病保险制度,参加职工医保和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围。大病保险待遇起止时间与基本医疗保险待遇起止时间一致。
第二十五条  一个医保年度内,参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用,其累计费用 2.5 万元以上至40万元部分,大病保险基金报销 60%。
经参保地民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童,持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员,重点优抚对象,报销比例提高10个百分点。
第二十六条  在一个医保年度内,参保人员发生的特殊药品费用,按以下规定报销:特殊药品累计费用8000元以上至40万元部分,大病保险基金报销60%。特殊药品的品种、支付价格等按上级政策执行。

第六章  险种转换与参保关系转移
第二十七条  符合参保条件的人员,在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的险种,转换前已缴纳的医疗保险费不予退还。转换险种的参保人员,按所对应的险种规定享受医疗保险待遇。
第二十八条  险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保与居民医保险种,具体按以下规定办理:
(一)参加居民医保的参保人员,转为职工医保且正常缴费的,自享受职工医保待遇之日起不再享受居民医保待遇,已缴纳的居民医保费不予退还。
(二)参加职工医保的参保人员,转为居民医保且连续参保的,参保缴费当月继续享受职工医保待遇,次月起享受居民医保待遇。
第二十九条  一个医保年度内,参保人员转换险种的,原险种的普通门诊、住院和门诊规定病种、大病保险的起付标准和医疗费不予累计计算;若年度内在同一统筹区经多次转换,同一险种的起付标准和医疗费予以累计计算。
第三十条  参保人员跨统筹区流动就业的,其医疗保险关系按以下规定办理转移接续手续:
(一)参保人员在市内参加职工医保时,可向本统筹区社保经办机构提出医疗保险关系转入申请,按规定将原统筹区的职工医保缴费年限转移至本统筹区。原统筹区职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月,但与本统筹区职工医保实际缴费年限不重复计算。若灵活就业人员存在重复缴费的,允许其提出申请退还以灵活就业身份参保的医疗保险重复缴费部分,若发生医疗费用的,须进行费用清算。
(二)参保人员流动至本统筹区以外就业并参加当地社会保险的,应中止本统筹区医疗保险参保,参保人员可按规定申请办理职工医保缴费年限转移。参保人员有欠缴的医保缴费记录,在医疗保险关系转出前可根据本人意愿选择是否足额补缴企业和个人欠缴金额:若选择补缴的,待补缴后,转出地社保机构负责为其办理包含原欠缴年限在内的基本医疗保险关系和基金转移手续,若参保人员本人明确放弃补缴欠费的,其欠缴职工医保费的缴费记录不计算缴费年限。
(三)已享受职工医保退休待遇的人员,医疗保险关系不能转移。  
第三十一条  医保年度内,居民医保参保人员市内户籍变动,已在原统筹区参保缴费的,原统筹区社保经办机构保留其当年度的医疗保险关系。
第三十二条  医疗保险关系跨统筹区转入的,其在原统筹区已支付的普通门诊、住院和门诊规定病种、大病保险的起付标准及医疗费用不予累计计算。

第七章  基金管理
第三十三条  全市各统筹区基本医疗保险、大病保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用,基本医疗保险基金的来源为:
(一)单位和个人缴纳。
(二)财政补贴。
(三)基本医疗保险、大病保险基金的存款利息。
(四)公民、法人及其他组织的捐赠。
第三十四条  职工医保基金、居民医保基金、大病保险基金实行统筹区财政专户管理,专款专用,分别核算。任何单位和个人不得挤占挪用。职工医保统筹基金和个人账户金实行分别管理,分开核算。
第三十五条  市区医疗保险基金实行市级统一管理,具体按市政府有关文件执行。
第三十六条  社会保险行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十七条  医疗保险基金实行收支预算管理,基金当期收不抵支时,采取动用历年结余基金、调整筹资标准等办法解决。医疗保险基金出现支付不足时,由统筹区财政补贴。
第三十八条  医疗保险基金,对支出户的活期存款实行优惠利率,按3个月整存整取定期存款基准利率计息;对存入财政专户的存款,利率比照同期居民储蓄存款利率管理。另有存款协议约定的按协议利率执行。

第八章  就医管理
第三十九条  参保人员凭社会保障(市民)卡就医,市外异地就医的还需携带《基本医疗保险手册》。其中社会保障(市民)卡由各统筹区市民卡服务机构制发,《基本医疗保险手册》由各统筹区社保经办机构按全市统一的标准和格式制发。
第四十条  参保人员就医购药,定点医药机构应核实参保人员信息后,方可刷卡就医、购药。
第四十一条  定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情和卫生部门处方规定掌握中西药处方量:
(一)急性病不超过3天用药量;
(二)一般疾病不超过7天用药量;
(三)一般慢性病不超过15天用药量;
(四)纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药,其药品的处方量最多不超过1个月。
(五)住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行。
(六)参保地基层医疗卫生机构慢性病特殊病种备案医师,可为慢性病特殊病种参保人员开具慢性病长期处方,一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。
第四十二条  参保人员因病情需要,使用医保药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的,先由个人承担一定比例费用,再纳入医保支付范围。
第四十三条  参保人员因病情需要,使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目的,按规定在参保地定点医疗机构或社保经办机构办理备案手续后,再纳入医保支付范围。
第四十四条  参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的,其发生的医疗费用不列入医保支付范围;符合出院条件而拒绝出院的,在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账,发生的医疗费用不列入医保支付范围。
第四十五条  建立门诊规定病种制度。
(一)门诊规定病种是指:恶性肿瘤,尿毒症门诊肾透析,组织器官移植后门诊治疗,脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝),脑瘫或脑血管意外恢复期,高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者),糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者),慢性再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,重性精神障碍性疾病,血友病,慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎,耐多药肺结核。门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。
(二)患有门诊规定病种的参保人员,按规定办理备案手续,并选择1-2家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医疗机构。参保人员办理备案时,须经二级及以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表》,由参保地二级及以上定点医疗机构上传门诊规定病种备案信息至社保经办机构完成备案。
(三)已申请门诊规定病种的患者,如市内发生险种转换或参保地变更的,其门诊规定病种申请无需再次提供申请相关资料,享受待遇的时间追溯到现有参保险种待遇开始时间,截止时间不得超过原核准门诊规定病种的有效时间。
第四十六条  建立参保人员转外就医备案制度。
(一)参保人员因病情需要,转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种治疗的,出院前办理转外就医备案手续。参保人员办理备案时,先由参保地定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》,由该定点医疗机构上传转外就医备案信息至社保经办机构完成备案。普通门诊市外就诊的,无需办理转院手续。转外就医备案到就医地市或省份,备案有效期为一年。
(二)转外就医备案后,参保人员在绍兴市外定点联网医疗机构就医的,应凭本人社会保障(市民)卡在定点联网医疗机构直接刷卡结算。未能直接刷卡结算的,由个人全额垫付后,携带相关资料到参保地社保经办机构按规定办理报销。
(三)职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合职工医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理5%、非特约医疗机构自理15%后,再按规定报销。
市区居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理10%、非特约医疗机构自理25%后,再按规定报销。各县(市)可根据当地实际,逐步调整各自设置的转外自理比例,三年后按统一标准执行。
(四)参保人员未办理转院手续在绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的,转外就医的自理比例再提高10个百分点。外出期间,参保人员突发疾病在市外定点医疗机构急诊的,凭急诊相关病历资料视同已办理转院。
第四十七条  建立参保人员异地就医备案制度。
(一)职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员(3个月以上)、常驻异地工作人员(3个月以上),可持社会保障(市民)卡或身份证至参保地社保经办机构办理备案手续;常驻异地工作人员,可由参保单位为其集中办理异地就医备案。
居民医保参保人员,长期(3个月以上)在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的,可持社会保障(市民)卡或身份证进行异地就医备案。
大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间,可持社会保障(市民)卡或身份证进行异地就医备案。
参保人员须提前办理好异地就医备案,备案时备案到就医地市或省份。
(二)参保人员办理异地就医备案手续后,在备案地范围定点医疗机构发生的医疗费用,可通过定点联网医疗机构刷卡直接结算,或由个人全额支付后,携带相关资料到参保地社保经办机构办理报销。职工医保参保人员在备案地定点医疗机构发生的医疗费用,按不设转院自理比例进行结算;居民医保参保人员在备案地定点医疗机构发生住院或门诊规定病种的医疗费用,按已办理转外就医备案进行结算。
(三)已办理异地就医备案手续的参保人员,须在备案生效的3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。
(四)参保人员需转院至异地就医备案地外定点医疗机构医疗的,需提前办理转院手续,其医疗费用报销按转外就医进行结算。若未办理备案,参保人员进行住院或门诊规定病种医疗的,其医疗费用结算时转院自理比例提高10个百分点。
(五)异地就医备案手续生效后,职工医保参保人员若临时回绍兴市内,确因病情需要在市内定点医药机构医疗或购药的,可直接刷卡结算,其医疗费用按视同已办理转院,按市外特约医院的报销比例进行结算。
第四十八条  慢性疾病的参保人员在出国(境)期间,需携带药品持续治疗的,须凭本人社会保障(市民)卡(或身份证)向参保地定点医疗机构办理备案。办理出国(境)备案时,定点医疗机构医师依据参保人员病情及出国时间长短情况,为其出具的《基本医疗保险参保人员出国(境)携带药品备案表》,经该定点医疗机构上传备案信息完成备案。备案治疗慢性疾病的药量不超过6个月。
备案后,参保人员依据备案药量配取治疗慢性疾病的药品,非慢性疾病的药品按常规处方量配取。出国(境)期间,暂停参保人员在定点医药机构的医疗费用结算。出国(境)带药备案有效期结束后,备案自动失效;若提前回国,可到办理备案的定点医疗机构申请终止出国带药备案。
第四十九条  参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期需设立家庭病床的,由参保人员向参保地定点医疗机构提出申请,由医师依据病情开具《基本医疗保险参保人员家庭病床备案表》,经该定点医疗机构上传备案信息至社保经办机构完成备案。参保人员每半年须申请家庭病床备案一次。

第九章  费用结算
第五十条  职工医保和居民医保的费用结算年度为每年1月1日起至12月31日止。
第五十一条  参保人员的医疗费用结算按以下规定办理:
(一)参保人员医疗待遇按医疗费用发生时可享受险种的规定执行,待遇中断期间发生的医疗费用不列入医保支付范围。
(二)医疗费用结算,按参保地的医保目录和支付比例执行。但全国跨省异地就医联网直接结算的,参照就医地的医保目录、参保地的支付比例执行;跨省异地就医联网已直接结算的医疗费用,不再按参保地政策予以重新核算。
(三)住院期间发生的普通门诊费用不予报销,但因疾病确需到其他定点医疗机构门诊检查或购药的,在入住的医疗机构办理转外就医核准手续后,参保人员在其他定点医疗机构发生的门诊费用先自费结算,出院后携相关材料到社保经办机构办理报销手续,相关医疗费用按住院进行结算。若转市外定点医疗机构检查或购药的,按住院转外就医报销规定进行结算。
(四)急诊留院观察后直接住院,留院观察费用可按住院规定报销结算,起付标准按一次计算;留院观察后未住院的,留院观察费用不按住院规定报销。
第五十二条  参保人员在定点医疗机构住院和门诊规定病种起付标准如下:
参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构1200元,二级及以下医疗机构(不包括基层医疗卫生机构)800元,基层医疗卫生机构300 元。门诊规定病种起付标准为400 元。
(一)同一医保年度内多次住院的,第二次起付标准以入住医疗机构起付标准的50%计算。第三次住院起不再计算起付标准。
(二)同一医保年度内,参保人员在不同级别医疗机构住院的,个人自付费用必须达到高一级医疗机构起付标准额度(包括家庭病床)后方可由医疗保险基金按规定支付。住院期间发生转院的(次日24时转入住院),起付标准按一次计算。从低级别医疗机构转往高级别医疗机构时,起付标准按高级别医疗机构计算。从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时,起付标准不再另行计算。住院期间跨医保年度的,起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。
(三)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付线。
第五十三条  在直接联网的定点医药机构发生的应由参保人员个人支付的医疗费用,由参保人员直接与医药机构按规定结算;应由医疗保险基金支付的医疗费用,由定点医药机构与社保经办机构按规定结算。
市内定点医药机构在每月20日前报送上月医疗费用结算表,各社保经办机构应在当月底前进行预拨;经审核后,不符合规定的医疗费用在日后日常拨付中扣除。
第五十四条  在非直接联网的定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的医疗费用,或因急诊、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费用,由参保人员全额支付后再到社保经办机构按相关规定结算。
第五十五条  参保人员当年产生的医疗费用,未直接联网结算的,需及时到参保地社保经办机构办理报销手续。
在办理报销时,参保人员应注意携带相关资料:本人社会保障(市民)卡(或身份证)、医疗费用原始发票(如遗失,提供遗失发票存根联复印件加盖出票单位财务专用章)、医疗费用汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书(含复印件),其中委托他人代办的,应同时提供代办人社会保障(市民)卡(或身份证)。
报销因意外伤害引起的医疗费用时,参保人员应提供首诊病历原件、外伤经过情况说明原件;若有第三方赔付责任的,还应提供公检法等部门相关证明。
第五十六条  社保经办机构依据参保人员提供的医疗费用原始发票、医疗费用汇总明细清单等进行初审、复审,并于20个工作日内完成报销结算。
第五十七条  因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各统筹区人民政府协调解决。
第五十八条  除另有规定外,下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围:
(一)应从工伤保险基金中支付的。
(二)应由第三人负担的。
(三)应由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
第五十九条  参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。已享受我市范围外其他地区基本医疗保险待遇的,依据最高补差原则给予补差报销。若已按互助金先行赔付的,按实际报销额与已赔付金额之和不大于总医疗费用原则给予补差报销。
第六十条  参保人员因紧急情况在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付后,按有关规定到社保经办机构报销结算,医疗费用按视同已办理转院,按市外非特约医院的报销比例进行结算。
参保人员待病情稳定后须转入定点医疗机构就医,非急症治疗需要,在非定点医疗机构发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第十章  监督检查
第六十一条  社会保险行政部门对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改意见,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。
社会保险行政部门对医疗保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:
(一)查阅、记录、复制与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;
(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;
(三)对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。
第六十二条  社会保险行政部门和其他有关行政部门、社保经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员,应当依法为用人单位和个人的信息保密,不得以任何形式泄露。
第六十三条  任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫计行政部门、社保经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。
第六十四条  用人单位或者个人认为社会保险费征收机构的行为侵害自己合法权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
用人单位或者个人对社保经办机构不依法办理社会保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险关系转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第六十五条  定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和政策规定的,由相关行政部门依法予以处理。
第六十六条  各级社会保险行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成违纪的,依法予以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十一章  其它
第六十七条  基层医疗卫生机构是指实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(村卫生室)。
第六十八条  患有罕见病的参保人员,其发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用,除应由基本医疗保险基金、大病保险基金承担部分以外,剩余部分由各地政府按规定补助。
第六十九条  全市医疗保险部分经办业务,可探索委托管理、购买服务等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群众就医。
第七十条  本实施细则自2019年1月1日起施行。原市及各区、县(市)有关医疗保险政策规定与本细则不一致的,以本细则为准。
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